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SALUTEM.
PHYSIOTHERAPIE.

THORSTEN HARM

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ANAMNESEBOGEN

Lieber Kunde, liebe Kundin,

um Sie optimal betreuen zu können, bitte ich Sie, den folgenden Fragebogen gewissenhaft auszufüllen.

Name

Anschrift | Straße, Hausnummer

Anschrift | PLZ, Wohnort

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Beruf

Versicherungsstatus *gesetzlich versichertprivat versichertBeihilfe versichertSelbstzahler

Hobby

Was sind ihre Hauptbeschwerden?

Haben Sie aktuell Schmerzen? Auf einer Skala von 0 bis 10. 0 bedeutet kein Schmerz; 10 bedeutet maximaler Schmerz

Nehmen Sie Schmerzmittel, wenn ja wie viel?

Seit wann haben Sie die beschriebenen Beschwerden?

Was hat sich durch die Beschwerden im Alltag geändert?

Gab es einen Auslöser für die Beschwerden? Wenn ja, kurz nennen:

Wodurch können Sie ihre Beschwerden selbst lindern?

Hatten sie bereits Operationen in dem Bereich? Wenn ja, kurz aufzählen:

Welchen Erfolg hatten die durchgeführten Operationen bisher? Auf einer Skala von 0 bis 10. 0 bedeutet kein Erfolg; 10 bedeutet, dass Sie nun schmerzfrei sind

Wurden bereits andere Therapieformen probiert? Wenn ja, welche?

Welche anderen Beschwerden/ Op ́s hatten Sie bisher aus dem orthopädisch-/ chirurgischen Bereich (Angabe mit Jahreszahl):

Sonstige Erkrankungen (bitte Zutreffendes anhaken)DiabetesRheumaOsteoporoseunerwarteter Gewichtsverlustnächtliches SchwitzenAbgeschlagenheitErkrankung der inneren Organe

Erkrankung der inneren Organe:

Fühlen Sie sich gestresst?

Wie schlafen Sie nachts? Auf einer Skala von 0 bis 10. 0 bedeutet gar nicht; 10 bedeutet, Sie schlafen sehr gut

Beschreiben Sie kurz ihre Hauptnahrungsmittel (nur bei chronischen Beschwerden ab 6 Monaten):

Welche diagnostischen Unterlagen z.B. Röntgen etc. haben Sie zu ihrem Beschwerdebild? (Bitte bringen Sie die Berichte davon zusammen mit diesem Anamnesebogen zur Eingangsbefundung mit)

Glaube Sie an eine schnelle Lösung ihres Problems?

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Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner im Anamnesebogen eingetragenen Daten sowie die Einwilligung der Datenverarbeitung gemäß Datenschutzerklärung.

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