Einwilligungserklärung für die Weitergabe von abrechnungsrelevanten, personenbezogenen Daten
an Dienstleister von Salutem – Praxis für Physiotherapie
1.Hiermit befreie ich meine*n therapeutische*n Behandler*in für diese und künftige Behandlungen von
seiner*ihrer beruflichen Verschwiegenheitsverpflichtung und erkläre mich mit einer Weitergabe aller für die
Abrechnung erforderlichen Daten an die rfhm GmbH, Claudius-Keller-Str. 3C, 81669 München, Tel.: 089
21540010 (im Folgenden „rfhm“) einverstanden. Mir ist bewusst, dass es sich bei den Diagnosen und
Behandlungsdaten um besondere personenbezogene Daten nach Art. 9 DSGVO handelt. rfhm ist
Verantwortlicher nach Art. 4 Nr. 7 DSGVO.
2.Ich erkläre mein Einverständnis zur Abrechnung durch die rfhm, zur Abtretung der Forderungen gegen
sämtliche gesetzlichen Krankenkassen an die rfhm sowie zum Forderungseinzug durch diese und zu der jeweils
erforderlichen Weitergabe, Nutzung, Speicherung und Verarbeitung der für Abrechnung, Abtretung und
Forderungseinzug notwendigen (besonderen) personenbezogenen Daten an die rfhm. Sämtliche Daten werden
vertraulich behandelt. Mir ist bekannt, dass mit der Abtretung der Forderungen die rfhm Forderungsinhaber
wird und mein*e therapeutische*n Behandler*in im Falle eines Rechtsstreits als Zeuge*in gehört werden kann;
ich entbinde diese*n sowie die rfhm von der Verschwiegenheitsverpflichtung auch im Hinblick auf Abtretung
und Forderungseinzug. Die Einwilligung umfasst auch die ggf. Weiterabtretung zu Refinanzierungszwecken
seitens der rfhm an die Deutsche Apotheker- und Ärztebank, diese allerdings anonymisiert.
3.Die Weitergabe, Nutzung, Speicherung und Verarbeitung erfolgt auf Grundlage dieser Einwilligung. Diese
Einwilligung ist freiwillig, sie kann jederzeit ohne Angabe von Gründen, jedoch nur mit Wirkung für die
Zukunft, von mir widerrufen werden, gleiches gilt für eine Einschränkung der Verarbeitung: Hierzu kann ich
mich an die obige Anschrift der rfhm wenden. Die Löschung der personenbezogenen Daten erfolgt nach
vollständiger Vertragsabwicklung und nach Ablauf von bestehenden Aufbewahrungsfristen.
4.Ich habe jederzeit das Recht, über die vorgenannten Kontaktdaten kostenlos Auskunft zu erhalten über
meine gespeicherten Daten, sowie die Berichtigung, Löschung oder Datenübertragbarkeit zu verlangen.
Ebenso kann ich mich bei Fragen an die Datenschutzbeauftragte der rfhm, die activeMind AG, Potsdamer
Strasse 3, 80802 München wenden. Es besteht außerdem ein Beschwerderecht bei einer
datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörde.
5.Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir angegebenen Kontaktdaten (E-Mail, Postadresse, Fax und
Handynummer) für an mich gerichtete Informationen (Terminbestätigung, Terminerinnerungen, Rechnungen, Quittungen) per Post und mittels
Zusatzservices (SMS, Fax und E-Mail) neben der Salutem – Praxis für Physiotherapie auch von den Dienstleistern iPrax Systems GmbH & Co KG,
Telekom Deutschland GmbH und Retarus AG nur für die oben genannten Zwecke verarbeitet und genutzt werden dürfen.